Реконструкция на гърдите

Реконструктивната операция на гърдата помага за възстановяването на естествения вид и симетрията на бюста след отстраняване на гърдата с мастектомия или след промяна с лумпектомия като част от лечение за рак на гърдата. Мастектомията и лумпектомията обичайно се извършват, когато пациентката е диагностицирана с рак на гърдата, има мутации в гените BRCA или силна семейна обремененост и избере превантивно да премахне гърдата (гърдите) си. Видоизменението може да стане едновременно с една от тези първоначални операции, но много жени избират (или се налага) да изчакат месеци или дори години, преди да си направят промяна на бюста след рак – и някои взимат решението никога да не направят такава.&nb

Решението дали да си направите трансформация на бюста е изцяло лично. Вие ще знаете кое е най-важното за вас при вземането му, но имайте предвид начина си на живот, финансовите си възможности, колко време можете да отсъствате от работа, за да се възстановите, и какво искате да постигнете от гледна точка на естетиката.

Ако обмисляте промяна на бюста, обикновено помага да го обсъдите с пластичен хирург. Подходящият за вас хирург няма да ви притиска да вземете решение, което не чувствате, че е добро за вас. Може да ви бъде от полза също така да се свържете с други жени, които са си направили промени по бюста след мастектомия, и да разгледате снимки „преди и след”, за да добиете реалистична представа какво да очаквате.

Има два основни метода за трансформация на бюста: на основата на импланти и автоложна (с ламбо). При първия се използват същия тип импланти като при пластична операция за уголемяване на бюста, а при втория се използват ваши собствени тъкани – включително кожа, мазнини, кръвоносни съдове (които се свързват на ново място) и понякога мускули – от друга част на тялото, за да се изгради наново гърдата. В някои случаи двата вида се съчетават. 

„В моя опит по-голямата част от пациентките избират импланти – цели 80%, а 20% – автоложна операция” – казва д-р Майкъл Зен, пластичен хирург в Райли, Северна Каролина, който извършва и двата вида. 

Повечето пациентки избират импланти по няколко причини:

• Повече пластични хирурзи имат опит с възстановяването на бюста на основата на импланти. Процедурата с ламбо изисква допълнителна специализация по реконструктивна микрохирургия, каквато не преминават всички гръдни хирурзи.  

• Поставянето им е по-малко сложната от двата типа интервенции. Може да се направи за два пъти по-малко време, възстановяването е значително по-леко, с по-кратък болничен престой (една или две нощи, докато при процедурата с ламбо са три или четири), защото хирургичната намеса засяга само една част от тялото ви.  

• Не всички жени имат достатъчно излишна кожа и мазнини по другите части на тялото, за да получат желания размер гърди след манипулацията. 

От друга страна, според д-р Карън Хортън, пластичен и реконструктивен микрохирург в Сан Франциско, с автоложната реконструкция може да се създаде една по-реалистично изглеждаща гърда с меки, живи тъкани.... „Реконструкциите с ламбо обикновено изискват по-малко дългосрочна поддръжка, тъй като при възстановяването на гърдата (гърдите) се използват ваши собствени тъкани, а не имплант, който може да се наложи да бъде подменян.” 

Друг фактор е това, че не всички жени, които са се подложили на мастектомия, имат достатъчно останала тъкан за покриване на имплант, така че промяната с ламбо може да е по-осъществимият вариант. Д-р Джон Пол Тутела, пластичен хирург в Ливингстън, Ню Джързи, също така изтъква: „Усложненията от реконструкцията с импланти се увеличават значително, ако пациентката е имала или се нуждае от лъчетерапия.”

Ще решите кой тип интервенция е най-добър за вас с помощта на вашия онколог и пластичния ви хирург, като вземете предвид тези фактори, както и дали мастектомията ви е с цел лечение или профилактика; здравето и формата на тялото ви; и какво количество тъкани трябва да бъдат отстранени като част от лечението ви.

Изключително важно е да изберете правилния хирург за вашата интервенция. Д-р Кристин Фишър, пластичен хирург със специализация в подобен тип операции на бюста,  Остин, Тексас, предлага следния съвет: „Помъчете се да намерите хирург, който е специализирал реконструктивна хирургия – и най-добре да умее да борави както с автоложните техники, така и с методите за поставяне на импланти, така че да разполага с пълния арсенал от варианти. Промяната в бюста е доста технична и предизвикателна задача, така че бих ви препоръчала да намерите хирург, който прави по поне 50 такива операции годишно. Трябва да се занимава почти само с това.”

Д-р Джонатан Зелкън, пластичен хирург в Нюпорт Бийч, Калифорния, е на същото мнение: „Този тип операции не се правят по калъп и един пластичен хирург, който владее еднакво добре и възстановяването с импланти, и това със собствени тъкани [ламбо], ще избере индивидуално решение, за да осигури най-добър резултат. И ако използвате застраховка, проучете всички възможни варианти, за да изберете лекар, който е най-квалифициран, за да отговори на вашите нужди” – добавя д-р Зелкън, който си спомня една пациентка, която се обръща към него, след като е била разпределена при хирург глава и шия, който изобщо нямал опит с пластичните промени на бюст.

Също така помага да отидете на няколко консултации, преди да си изберете лекар. При вашата среща с пластичтия хирург очаквайте да ви питат за резултатите, които желаете. Занесете примерни снимки на външния вид, който се надявате да постигнете. Дори и един хирург да ви каже, че няма как да се получи, друг с повече умения в някоя по-напреднала техника може да е на друго мнение.

Поставянето на импланти е най-малко сложният вид промяна (с най-краткото време за възстановяване). Може да е добър вариант за пациентки, които нямат достатъчно излишни мазнини и тъкани за автоложна интервенция. Когато избирате имплантите си, ще имате  възможност да определите размера на чашката и проекцията на самите гърди (дали да сте с по-пищно или по-скромно деколте), тъй като при тази процедура се използва същият тип импланти като при уголемяването на бюста, включително с различен обем, профил (височина) и широчина. 

Много пациентки, избирали възстановяване на бюста с импланти, получават тъканни експандери, които да им направят място за поставянето им. Някои обаче са кандидатки за интервенция с директното им поставяне на, което се случва едновременно с мастектомията, така че няма нужда от тъканни експандери. 

По време на операцията хирургът ще постави имплантите, след като отстрани гръдната тъкан. Той може да бъде поставен над (препекторално) или под (субмускулно) гръдния мускул. „Препекторалната реконструкция на бюста дава по-малко предпоставки за деформация вследствие на движението на импланта при сгъване на пекторалния мускул – но има риск да причини нагъване” – казва д-р Самюъл Морис, пластичен хирург в Клайв, Айова. – [Има отзиви, че] препекторалната причинява по-малко болка, но това предстои да бъде доказано.” Понякога имплантът се покрива и/или се фиксира на мястото си с помощта на парче мрежеста тъкан (т.нар. дермална матрица) или резорбируема хирургическа мрежа.

Що се отнася до възстановяването, при интервенците с импланти обикновено то е „малко по-кратко [отколкото при операциите с ламбо]” – казва глазгоуският пластичен хирург д-р Ръсел Брамхол. – Операцията трае от 2 до 4 часа и повечето жени остават в болницата поне една нощ. След това ще си бъдете у дома, ще можете да се движите полека из къщи, да си приготвяте храна и без проблем да се къпете.” Ако имате дренаж, ще ви го махнат след една до три седмици.

Той препоръчва да се уговорите с някого да ви помага с пазаруването и домакинската работа през първите две седмици. „След 4 седмици би трябвало да се върнете към почти всичките си обичайни дейности, а след 6 до 8 седмици да се чувствате на практика нормално, макар че сигурно от време на време ще усещате по някой друг бодеж”, докато се възстановят прекъснатите нерви.

При автоложната манипулация се използват донорни тъкани от друга област от тялото ви (като корема, гърба, бедрата и ханша), за да се оформи новата гърда. Тъканите, които може да включват кожа, мазнини, кръвоносни съдове и мускули, се наричат с общото наименование ламбо. Има няколко вида операции с ламбо, но тези са най-често извършваните:

• TRAM ламбо (ламбо от трансверзален ректус абдоминус мускулокутанеус, т.е. ламбо от правия коремен мускул), при което се използват тъкани от корема. 

• DIEP ламбо (перфораторно ламбо от дълбоката долна епигастрална артерия) – също с тъкани от корема. 

• Latissimus dorsi ламбо (ламбо от широкия гръбен мускул), при което се вземат тъкани от горната част на гърба. 

• SGAP ламбо (перфораторно ламбо от горната глутеална артерия, или свободно глутеално ламбо) – с тъкани от седалището или ханша. 

• TUG ламбо (ламбо от трансверзален горен грацилис мускулокутанеус), при които донорните тъкани се вземат от вътрешната страна на бедрото. 

Макар че тези операции изискват специализирано обучение, те стават все по-популярни, защото все повече специализантски програми по пластична хирургия предлагат курсове по микрохирургия за промяна в бюста. През последните години процедурите с ламбо също така бележат най-голям бум на хирургичните иновации и хирурзите откриват нови начини да използват тъканите на жените, за да създават нови гърди с реалистични и трайни резултати. 

Интервенците с ламбо имат множество ползи. За разлика от тези с импланти, няма да се налага да подменяте нищо. „Щом тялото се възстанови, няма нужда от последващи операции, с изключение на евентуално коригиране на детайли на следващ етап като присаждане на мастна тъкан или ревизия на белезите” – казва д-р Хортън. Също така ще избегнете капсулната контрактура, която е болезнена реакция при образуването на фиброзна тъкан – потенциално усложнение, което би могло да възникне след интервенцията с импланти, наред с другите рискове, свързани с тях. 

Едно от най-големите предимства за много жени, които избират процедурата с ламбо, е, че като цяло гърдите са по-естествени на външен вид и на усещане. Тъй като при автоложните процедури се използват вашите собствени тъкани, гърдите се разширяват и свиват при напълняване и отслабване, също като естествените. Автоложната промяна също може да е от полза при високи жени с голям бюст, при които имплантите не могат да осигурят достатъчно обем. „При тези пациентки можем да вземем повече тъкани за пропорционално преустройство” – добавя д-р Хортън.

Въпреки всичко това не всяка жена е добър кандидат за процедура с ламбо. Ако сте слаба, е възможно да нямате достатъчно тъкани, които да бъдат отстранени безопасно и без значителни естетични проблеми (например, да ви останат хлътнали зони   по ханша). 

Възстановяването след автоложна процедура е значително по-интензивно, отколкото при тази с имплантите. „Реконструктивните операции с тъкани траят 3 до 6 часа и обикновено налагат няколкодневен престой в болницата. След това имате болки на две места: в нововъзстановените ви гърди и там, откъдето хирургът ви е взел тъкани за тях” – казва д-р Брамхол. Това означава, че ще мине малко повече време, докато се върнете към обичайните си дейности. „Очаквайте през първите няколко седмици да имате нужда от помощ с къщната работа, а напълно да се възстановите в рамките на 8 седмици.&rdqu

Хибридната (композитна) промвнс е комбинация от интервенции с ламбо и импланти. Често се прави, когато няма достатъчно тъкани на едно място, за да се постигнат желаните резултати. Тя може да е вариант, ако искате по-големи гърди, но с по-естествен вид. Възстановяването след комбинираната операция е сходно с това при процедурата с ламбо.

„За пациентките, които имат нужда от ламбо, но искат с да получат по-голям обем и проекция, отколкото е възможно с наличните донорни тъкани, планираме операция на два етапа” – казва д-р Хортън. – Първо правим ламбо, за да присадим здрава, мека кожа и мастна тъкан, и след около 6 до 12 месеца, поставяме имплант.&rdqu

Трансферът на мастна тъкан е друг вариант за трансформация, но е непредвидим – по-малко от половината количество присадена мастна тъкан остава за постоянно, а и тази операция рядко се прави самостоятелно. 

„Просто не е възможно да се възстанови цяла гърда с помощта само на мазнини” – казва д-р Хортън. Хирурзите, извършващи реконструктивни мамопластики, често разчитат на мазнините, за да подобрят резултатите и от двата вида интервенции– с импланти и ламбо, да загладят контурите и попълнят местата, къде има нужда от малко повече обем след първоначалното възстановяване.

Откритието, че имате рак на гърдата или мутации в гените BRCA, е стресиращо и страшно. Прибавете към това и напрежението да решите дали и кога искате промяна и от какъв тип и може да се почувствате напълно объркани. Добрата новина е, че има варианти – включително да решите да не решавате. Ето и най-обичайните времеви линии за жените, които се подлагат на  хирургическа намеса заради рак:

Едномоментната процедура е такава, при която онкологичният и пластичният хирург извършват мастектомията или лумпектомията и реконструкцията с една съчетана операция. След като онкохирургът отстрани гръдната тъкан, пластичният хирург изгражда наново гърдата (гърдите), като поставя имплант, използва ламбо от друга част на тялото или комбинира двата метода.

Едномоментната реконструкция има няколко предимства:

• Не се налага да живеете без бюст, което може да помогне за справянето с една много стресираща ситуация. 

• Тъй като операцията е само една, както и периодът на възстановяване, ще бъдете под обща упойка само веднъж и няма да се налага да си взимате болничен за две процедури. 

Най-добрите кандидатки за този вариант са жените, които се подлагат на профилактична мастектомия, и тези, които няма да се подлагат на лъчетерапия след хирургичеката намеса. (Доказано е, че лъчението се отразява отрицателно на имплантирането, тъй като води до свиване на кожата и увеличава риска от инфекции и капсулна контрактура в дългосрочен план.)

Отложената процедура е такава, която се прави месеци или дори години след мастектомия или лумпектомия, когато лечението е приключило и тялото се е възстановило. Няма краен срок за подлагането на тази процедура, така че дори жени, които първоначално са смятали, че няма да искат промяна, може да решат да си направят по-късно. 

Отложената реконструкция ви дава време да завършите онкологичното си лечение, да оздравеете и да се бавите колкото ви е необходимо, за да решите какво искате по отношение на процедурата. Това може да намали психологическото напрежение в един тежък емоционален период. „Отлагането на интервенцията обаче може да доведе до един не идеален естетичен резултат – предупреждава д-р Тутела. – Оставащата кожа се свива до стената на гръдния кош, заради което постигането на оптимална форма при този тип процедура става по-голямо предизвикателство.”

Жените, които знаят, че ще се подлагат на лъчетерапия след мастектомията или лумпектомията си, може да нямат друг избор освен да си направят отложена реконструкция.

Отложено-едномоментна реконструкция звучи като оксиморон, но има своята логика. При този подход обикновено се поставя тъканен експандер – надуваемо приспособление, което създава пространство за бъдеща интервенция на бюста. Експандерът е като балон, който се поставя под кожата на гърдата. Периодично се допълва със солена вода, като всеки път кожата след допълването се разтяга. Когато настъпи моментът за процедурата ви, експандерите ще бъдат отстранени и заменени или с импланти, или със собствените ви тъкани.

Отложено-едномоментната реконструкция е добър вариант за пациентки, които знаят, че искат тази промяна, но не са сигурни дали ще изберат импланти, ламба или комбинация от двете. Може също така да бъде подходяща за жени, които трябва да се подложат на лъчетерапия и няма да могат да си направят едномоментна реконструкция.

Предимствата включват факта, че няма да имате период без никакъв обем и че експандерите улесняват процеса на по-късен етап, като запазват джоба, който е необходим за възстановяването.

Повечето лекари са единодушни, че стига ракът да не е засегнал зърното, не е рисковано то да остане непокътнато. Винаги, когато е възможно, онкохирургът, който извършва мастектомията, трябва да се стреми да запази естественото зърно. „Подлежащата жлезиста тъкан се отстранява напълно, а кожата над нея заедно със зърното се запазват, благодарение на което пластичният хирург може да пресъздаде формата на гърдата, като използва естественото зърно на пациентката. – казва д-р Фишър. – Резултатът е една по-естествен на вид без компромиси по отношение на ефективността на онкологичното лечение.” 

В случаите, в които запазването е невъзможно обаче, има вариант да се направи реконструкция на зърното. Тя се извършва след заздравянето на нововъзстановената гърда, обикновено 3 до 4 месеца след първоначалната операция. Вашият хирург ще изреже кожни ламба от гърдата или от друга част на тялото (като корема), ще повдигне тъканите и след това ще ги оформи така, че да имитират естествено зърно. 

Тази техника не запазва чувствителността в зърното, но може да му придаде почти естествен вид. Щом заздравее, новото зърно и ареолата се татуират в цвят или от хирург, или от татуист.  

Татуирането на зърната с триизмерен ефект, наречено 3D татуиране (без същинска реконструкция на зърното), е друг популярен вариант, който се предлага все повече от опитните татуисти.

Някои от рисковете при операцията за реконструкция на гърдите са сходни с тези при други операции: инфекции, белези, проблеми с анестезията и кървене. Тези усложнения са редки, но вашият лекар ще ви информира за тях преди операцията. 

Според д-р Зелкън вероятността от усложнения е по-висока при реконструкция на гърдите, отколкото при други операции: „Обикновено тези операции са по-дълги и включват няколко хирурзи, които разполагат с по-малко здрави тъкани и по-голям риск от компрометиране на имунната система...” 

Специфичните за операцията с импланти рискове и усложнения включват изместване и/или разкъсване и поява на образувание от фиброзна тъкан, известно като капсулна контрактура. Има по-голяма вероятност пациентките да останат недоволни от резултатите, предимно поради „загуба на естествената обвивка от меки тъкани, едностранна реконструкция или лъчетерапия” – казва д-р Зелкън. От лъчението гръдната тъкан се свива, което затруднява още повече разтягането ѝ около импланта. Възможно е възстановяването да бъде неприятно, с висок риск от инфекции и отваряне на раните.

За да избегнете някои от тези проблеми, хирургът ви може да ви препоръча автоложна реконструкция. „Причината да препоръчвам автоложна интервенция след лъчетерапия е, че ламбата, които се поставят в облъчения участък, внасят нови, необлъчени меки тъкани, нов приток на кръв и може би нов потенциал за излекуване на облъчената гръдна стена” – казва д-р Боб Басу, пластичен хирург в Хюстън. Освен това тя „елиминира рисковете от образуването на цикатриксна тъкан заради наличието на чуждо тяло и на капсулна контрактура след лъчението.”

Рисковете при реконструкцията с ламбо включват тъканна некроза на цялото или част от ламбото, кожата или мазнините, както и проблеми с донорната зона, като загуба на мускулна сила. Важно е да намерите пластичен хирург, който е специализирал в тази техника и има опит с нея. 

Други странични ефекти и рискове, които могат да възникнат при видоизменението и с импланти, и с ламбо, включват загуба на чувствителност в зърната/гърдите или несиметричност в гърдите. Поради тези проблеми някои жени се подлагат на ревизия на реконструкцията.

Кога ще видите крайните резултати от реконструкцията на бюста си, зависи от телосложението ви и типа на процедурата. Ако сте с гръдни импланти, ще видите незабавни резултати, но ако сте с ламбо, ще мине повече време. Реконструкцията с ламбо включва по-големи разрези и обикновено е съпътствана с по-значителен оток, който скрива резултатите, докато не се възстановите. 

Независимо от типа реконструкция, е добре да бъдете търпеливи – може да мине дори година, докато видите крайните резултати. При имплантите е необходимо време, за да се слегнат напълно, но и при реконструкцията с ламбо тялото има нужда от сходен период от време, за да се възстанови. Сиатълският пластичен хирург д-р Уонда Майлс казва на пациентките си, че минават „около три до шест месеца, докато повечето жени видят крайния размер и вид на възстановените си гърди, така че бъдете търпеливи.&rdqu

Цената, която ще платите, зависи от нивото на опита на хирурга ви, какъв тип техника ще използва той, къде се извършва операцията и дали искате и други, допълващи операции като абдоминопластика.

Особено за операция като тази цената не трябва да е определящият фактор за избора ви на метод и лекар.

Повечето жени избират да си направят някакъв тип промяна на бюста, но някои не го правят. След множество операции и курсове химиотерапия те искат просто да се излекуват и да приключат с всичко. Други имат здравословни или финансови проблеми, които затрудняват реконструкцията. А някои имат опасения поради факта, че реконструкцията е свързана с рискове. Според изследвания, публикувани през 2018 г., 33% от жените развиват усложнение в рамките на две години след операцията, а 20%   избират да се подложат на последваща операция. В 5% от случаите процедурата се проваля. 

Ако не искате интервенцияна бюста, не трябва да се чувствате под натиск да се подлагате на такава. Важно е да обсъдите обстойно всичките си желания с хирург, който уважава решенията ви, дори и да изберете да не правите нищо.  

Ако се откажете от реконструкцията на бюста, но все пак от време на време бихте искали да имате някаква форма на гърдите, има многообразие от форми и протези. Някои форми дискретно се вмъкват в сутиен, а много от тях могат да бъдат носени с бански. Също така има протези, които се изработват по поръчка, за да пасват на тена и формата на тялото ви. Научете повече за вариантите за протези на breastcancer.org.